探索建立“黑名單”制

(工人日報-中工網記者李丹青)近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，將對騙保行為加大打擊力度，實現定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋。同時，還提出將建立飛行檢查機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現醫(yī)療費用100%初審，探索建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動騙保行為納入國家信用管理體系。

《通知》要求各統籌地區(qū)逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為，綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強督促檢查，及時對統籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查，抽查比例不低于10%。

在全面檢查的基礎上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理。國家醫(yī)保局要求各省結合實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1～2個專項治理重點，集中力量嚴厲打擊。

《通知》還制定了具體推進時間表：3月底前，研究制定專項治理工作方案，并報國家醫(yī)保局備案;4～8月，各統籌地區(qū)開展專項治理自查;9～10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)保局報送專項治理工作總結。

針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，《通知》明確將聚焦重點，分類打擊。

其中，對定點醫(yī)療機構要進一步按其服務特點確定監(jiān)管重點，就二級及以上公立醫(yī)療機構，將重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費及其他違法違規(guī)行為;就基層醫(yī)療機構，將重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;就社會辦醫(yī)療機構，將重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>

對于定點零售藥店，將重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買生活用品等行為。針對參保人員，將重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構，要重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”“內外勾結”等行為。

另外，醫(yī)保部門將嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現醫(yī)療費用100%初審。同時采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

關鍵詞： 醫(yī)保 飛行檢查