探索建立“黑名單”制

(工人日?qǐng)?bào)-中工網(wǎng)記者李丹青)近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，將對(duì)騙保行為加大打擊力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。同時(shí)，還提出將建立飛行檢查機(jī)制，并通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)騙保行為納入國(guó)家信用管理體系。

《通知》要求各統(tǒng)籌地區(qū)逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)督促檢查，及時(shí)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。國(guó)家醫(yī)保局要求各省結(jié)合實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定1～2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量嚴(yán)厲打擊。

《通知》還制定了具體推進(jìn)時(shí)間表：3月底前，研究制定專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案;4～8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項(xiàng)治理自查;9～10月，省級(jí)醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。

針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，《通知》明確將聚焦重點(diǎn)，分類打擊。

其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步按其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，就二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)及其他違法違規(guī)行為;就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為;就社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

對(duì)于定點(diǎn)零售藥店，將重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買生活用品等行為。針對(duì)參保人員，將重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

另外，醫(yī)保部門將嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。同時(shí)采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保 飛行檢查